سردرگمی پزشکان در تفسیر آماری نتایج تحقیقات

«در قرن بیستم، سوادآموزی به عنوان پیشاهنگ جوامع پیشرفته تلقی می‌شد؛ ولی امروزه، سواد مخاطرات(risk literacy)  به عنوان استاندارد سوادآموزی مطرح شده است. هرچند پیشرفته‌ترین جوامع اقتصادی هم هنوز راهی طولانی برای رسیدن به این مطلوب دارند.»

یک خانم 50 ساله، بدون هیچ نشانه، در غربالگری روتین ماموگرافی شرکت می‌کند. نتیجه تست مثبت است. حال او مایل است بداند آیا ابتلای وی به سرطان پستان قطعی است یا این که شانس ابتلای او چقدر است. شما هیچ اطلاعات دیگری به غیر از نتیجه غربالگری از این فرد ندارید. به نظر شما چه تعداد از خانم‌هایی که نتیجه تست ماموگرافی آنها مثبت است به سرطان پستان مبتلا هستند؟ کدام یک از موارد زیر بهترین پاسخ است؟

الف- نه نفر از ده نفر

ب- هشت نفر از ده نفر

ج- یک نفر از ده نفر

د- یک نفر از صد نفر

سؤال فوق را پروفسور گیگرنزر (Gigerenzer) در کارگا‌ه‌های آماری با بیش از 1000 شرکت کننده متخصص زنان در سال‌های 2006 و 2007 میلادی به عنوان سؤال افتتاحیه مطرح کرد. وی برای کمک به شرکت کنندگان برای پاسخ به این سؤال، خلاصه ساده شده‌ای از مطالعات انجام شده در آمریکا بر روی زنان در این سن را به شرح زیر ارایه کرد:

1- احتمال ابتلای یک خانم به سرطان پستان 1% است (شیوع سرطان پستان در زنان 50 سال)

2- چنانچه خانمی به سرطان مبتلا باشد احتمال مثبت بودن تستش 90% است (حساسیت یا sensitivity تست)

3- چنانچه خانمی مبتلا به سرطان پستان نباشد به احتمال این که به هر حال نتیجه تستش مثبت باشد 9% است (میزان هشدار کاذب)

در یکی از جلسات کارگاه نیمی از 160 متخصص زنان شرکت کننده، شانس ابتلا به سرطان این خانم را نه در ده پاسخ دادند و فقط 21% آنها گزینه یک در ده که پاسخ درست است را انتخاب کردند. این نتایج از پاسخ تصادفی شرکت کنندگان نیز بدتر است.

این واقعیت که 90% زنان مبتلا به سرطان پستان نتیجه تست ماموگرامشان مثبت است بدان معنا نیست که 90% زنانی که تست ماموگرامشان مثبت است، سرطان پستان دارند. میزان بالای هشدار کاذب به همراه شیوع 1% این بیماری بیانگر آن است که به طور تقریبی نه نفر از ده خانمی که ماموگرام آنها نگران کننده است در واقع مبتلا به سرطان پستان نیستند. این معمای ریاضی است که بسیاری از متخصصان در حل آن با مشکل مواجه می‌شوند و با ضعف دانش ریاضی و آمار خود موجب اضطراب بیماران می‌شوند. نتایج تحقیقات نشان داده که ماه‌ها پس از هشدار کاذب ماموگرام، یک چهارم از زنان همچنان به طور روزانه درگیر این فرایند هستند.

 

میزان بقا و میزان مرگ و میر

بسیاری از متخصصان بهداشتی- درمانی قادر به تفسیر شواهد پژوهش‌های جدیدی که در مجلات پزشکی منتشر می‌شود، نیستند. میزان بقا (survival rate) نتیجه آماری دیگری است که علاوه بر پزشکان، ژورنالیست‌ها، سیاستمداران و بیماران را نیز سردرگم می‌کند. میزان بقا، بر خلاف تصور، معکوس میزان مرگ و میر- نسبتی از جمعیت عمومی که در اثر بیماری فوت می‌شوند-  نیست. میزان بقا، پیامد سلامت مردمی که با یک بیماری تشخیص داده شده‌اند در طول یک دوره زمانی –معمولا 5 سال- را توصیف می‌کند. این میزان در مورد این که بیماران در آینده از این بیماری فوت می‌شوند یا خیر اطلاعاتی در اختیار ما نمی‌گذارد.

برای مثال سرطان پروستات را در نظر بگیرید. بسیاری از مردان در آمریکا در برنامه غربالگری آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA) که می‌تواند یکی از نشانگرهای این بیماری باشد، وارد می‌شوند. در انگلستان در بیشتر اوقات وقتی افراد نشانه‌هایی از شروع بیماری دارند مورد آزمایش قرار می‌گیرند. در نتیجه در آینده با سرطان پروستات شناسایی می‌شوند و احتمال زنده ماندن آنها به مدت 5 سال کاهش می‌یابد. هر چند این بدان معنا نیست که بیشتر آنها فوت می‌کنند.

افزون بر آن، بسیاری از مردان مبتلا به سرطان پروستات «غیرپیشرونده» هستند که هیچگاه آنها را از بین نمی‌برد. در حالی که مردان آمریکایی شرکت کننده در برنامه غربالگری به عنوان کسانی که از سرطان «بقا» یافته‌اند، شناسایی می‌شوند، مردان انگلیسی که در غربالگری شرکت نکرده‌اند در این دسته قرار نمی‌گیرند. این دو واقعیت، توضیح می‌دهد چرا میزان بقای 5 ساله سرطان پروستات در آمریکا بسیار بیشتر از انگلستان است (99% به جای 81%)؛ در حالی که تعداد موارد فوت در 100,000 مرد تقریبا یکسان است (23 در آمریکا و 24 در انگلستان).

تحقیقات گیگرنزر رئیس Harding Center for Risk Literacy انستیتو ماکس پلانک آلمان نشان می‌دهد سردرگمی پزشکان در مورد میزان بقا و میزان مرگ و میر تا چه حد است. وی در بررسی پیمایشی 412 پزشک در آمریکا دریافت سه چهارم از آنها به غلط باور دارند که میزان بقای بیشتر به معنای حفظ جان‌های بیشتر است. پژوهش‌های وی همچنین نشان داد بیشتر پزشکان انجام تست برای بیمار را بر اساس میزان بقای بیشتر توصیه می‌کنند تا بر اساس میزان مرگ و میر پایین‌تر.

 به نظر می‌رسد بیان احتمالات به صورت درصد موجب سردرگمی می‌شود و برای کمک به درک راحت‌تر پیشنهاد می‌شود مخاطرات(risks)  با استفاده از اعداد و در صورت امکان به صورت اینفوگرافیک (infographic) ارایه شوند. هرچند برای ضعف آموزشی متخصصان بهداشت و درمان در درک مفاهیم آماری باید تدابیر مناسبی طراحی و اجرا شود.

 

سردرگمی بیماران در درک مفاهیم آماری

عجیب نیست اگر تصورات غلط بیماران در مورد مخاطرات سلامت بسیار بیشتر از پزشکان باشد. گیگرنزر و همکارش از 1000 زن و مرد ساکن اروپا در خصوص فواید غربالگری PSA و سرطان پستان سؤال کردند. اکثر پاسخ دهندگان فواید غربالگری را بیش از حد تخمین زدند و در این میان پاسخگویان ساکن انگلستان به شدت بد عمل کردند -99% مردان انگلیسی و 96% زنان انگلیسی فواید این دو تست را زیاد برآورد کردند. جواب ساکنان روسیه از سایرین بهتر بود که به اعتقاد پژوهشگران به معنای دریافت اطلاعات بهتر نبود بلکه احتمالا به این دلیل بود که آنها اطلاعات گمراه کننده کمتری دریافت کرده بودند.

یک چهارم از زنان انگلیسی حدس می‌زدند که 200 نفر از هر 1000 خانمی که تحت برنامه غربالگری ماموگرام قرار می‌گیرد از مرگ به دلیل سرطان نجات می‌یابد. در حالی که در واقعیت یک نفر از هر 1000 نفر نجات می‌یابد. چرا که چهار نفر از هر 1000 نفر تحت غربالگری فوت می‌کنند در حالی که این رقم برای آنانی که تحت برنامه غربالگری قرار نمی‌گیرند 5 نفر از هر 1000 نفر است. این فایده تحت عنوان 20% کاهش مرگ و میر عنوان می‌شود که شاید بتواند توضیح دهد چرا بسیاری از زنان انگلیسی فکر می‌کنند 20% زنان با انجام ماموگرافی از خطر مرگ نجات می‌یابند.

شاید بهترین مثال و در عین حال رسواترین آنها در اکتبر 1995 اتفاق افتاد؛ زمانی که کمیته ارزیابی ایمنی داروهای انگلستان به پزشکان هشدار داد خطر ترومبوز قرص‌های ضدبارداری جدید و نسل سوم دو برابر است. هزاران زن مصرف قرص ضدبارداری را قطع کردند در حالی که احتمال خطر صرفا از یک نفر در 7000 نفر به 2 نفر در 7000 نفر افزایش یافته بود. سال پس از آن 13,000 مورد سقط اضافه‌تر در انگلستان مشاهده شد.

 

تصمیم‌سازی مشارکتی

بسیاری از مردم بر این باورند که دیگران قادر به پیش‌بینی آینده هستند و حتی حاضرند بابت یقین توأم با اوهام پیشگویان هزینه پرداخت کنند. چنانچه افراد تمایل به آموزش و پذیرش مسؤولیت اشتباهات خود نداشته باشند، در بسیاری از موارد تصمیم‌گیری را به خبرگان واگذار می‌کنند که به طور قطع همواره تصمیم درستی برای آنها نمی‌گیرند. تشویق بیماران به مشارکت در تصمیم‌گیری‌های مرتبط با سلامت بسیار توصیه شده است. متخصصان بالینی از گزینه‌های موجود درمانی مطلعند در حالی که بیماران می‌دانند بر اساس شرایط خاص، انتظارات و نگرش‌هایشان به مخاطرات از درمان خود چه می‌خواهند. به همین منظور بسیاری از مراکز درمانی پیشرفته دنیا راهنماهایی برای کمک به تصمیم‌گیری بیماران با عنوانPatient Decision Aids  طراحی می‌کنند تا درک فواید و مضرات گزینه‌های درمانی برای بیماران آسان‌تر شود و تعامل سازنده‌تری با متخصصان سلامت خود برقرار نمایند.

- بخش‌هایی از این مقاله، ترجمه مصاحبه بی‌بی‌سی با پروفسور گیگرنزر است.

نحوه مأخذدهی به این مطلب

مسگرپور بیتا. راهنمای تصمیم‌گیری بیماران چیست؟. سپید ۱۳۹۳. شماره ۴۱۹. صفحه ۵